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财务管理

管理会计在公立医院改革中的效能与冲突

添加日期:2015年06月26日

  新时期以来,国家对公立医院的福利性和公益性事业单位的定性基本未变,但国家对公立医院的补偿机制进行了较大改革,主要变化是财政投入占公立医院总收入的比重逐渐减少,财政的差额补偿功能显著弱化,目前约占医院总收入的10%左右。财政补偿机制弱化的过程也是公立医院主动面向市场,通过经营管理之道获取市场收益的过程,正是这个管理体制演变过程中出现的经营需求,使得作为内控手段和谋利性工具的管理会计,派上了用场。
  目前,医院设立了从事经济管理职能的科室如经改办等,协同财务部门对医院的经济运行及财务指标实行绩效化管理。为了适应生存环境的变化,管理会计主要依照责任会计原理,通过开展科室及班组收支结余核算,将业务运行指标与经济考评指标紧密挂钩,医务工作者的奖金主要从收支结余中获取。
  管理会计在利益平衡中的困境
  新的运行机制约束下,医院及职工努力实现的目标是,多收治病人,多开展业务,多实现医疗收入,医院多积累多投资以获得快速发展,职工多劳动多挣奖金(职工工资在执行国家事业单位标准)。管理会计将市场的激励作用引进并融入到医院的运行管理机制中,发挥了积极的增资增效作用,使医院的财务收支平衡步入快速增长期。但是这样的经营模式带来的社会问题被概括为“两难”,即“看病难看病贵”。从经济补偿过程看,医院获得的增量收益主要来自医保基金和患者支付,医疗供需双方在市场化博弈过程中,公立医院凭借优势资源和垄断地位,加上交易信息不对称,很容易占据市场的主导地位,迫使患者多掏腰包。
  管理会计在医院构建的分科分权绩效核算体系,在强化本位效益目标的同时,将公立医院的公益性目标无形中置于淡化状态。从体制改革视角看,既然将公立医院定性为非营利性公益性事业单位,公立医院的经济补偿机制就不应该全面与市场机制接轨,但是作为经济实体的公立医院满足其生存发展的经济补偿的合理途径应该是什么?目前是三大渠道,即药品加价收入,医疗服务限价收入,财政差补收入。由于药品收入占医院业务收入的40%以上,财政补助性收入约占医院总收入的10%左右,公立医院经济补偿模式被喻为“以药养医”。
  宏观的公立医院经营管理体制和补偿机制,是导致公立医院公益性弱化的体制因素。有观点认为公立医院的逐利性是管理会计收支结算核算体系造成的结果,这一观点的逻辑偏差是将宏观体制原因撇开来,只强调了具体的内控原因。事实上公立医院出现的逐利性经营选择是公立医院应对环境变化,力图摆脱经济短缺,实现自身效益最大化的自主管理变革。
  实现变革的形成条件一是管理层放权搞活的体制性安排,二是管理会计的介入与应用。
  医务协作劳动的量化是核心难题
  公立医院的管理会计选择应用了计分平衡卡、委托代理制、内部人控制管理等方法,构建了多层次以绩效分配为实质的分配激励机制,激励的主体对象是临床医师和护士,可资分配的价 值主要是收支结余形成的奖金,分配激励的主导原则是按劳分配及细分后的相关要素,如技术难度、工作量、风险系数、岗位及职能系数等。
  平衡计分卡为管理会计提供了多维度激励分配思路,将公立医院战略目标的执行体系分解为四个密切相关的考评体系,即患者满意度服务体系、医疗业务质量控制体系、财务绩效目标控制体系、科室职工学习型技术进步及研创体系。各考评体系采用关键指标法为科室及职工建立了具体的责任目标,以考评和奖罚来调动职工的积极性。医务人员参与绩效分配并取得积极成效的典型案例是医学专家诊查费单项提成激励机制,基本规则是排班出门诊的医学专家按当月实收的诊查费给予一定比例单项奖励,上不封顶,下不保底。
  长期激励的结果是患者认可的知名医学专家能获得较高的奖励,患者不认可的医学专家则门诊冷清,知名度还会降低。另外,患者认可的知名医学专家在医生群体中起到了标杆作用,其权威性得到市场的评价与认可。从按劳分配角度看,这样的分配激励机制对于个体医务劳动者的劳动量化。价值分配及公平竞争等环节,表达得已较为充分,实践结果为各个利益主体都能获益的多赢局面。
  但是,在医院医务劳动更多的形态是分工与协作构成的联合 作业,同时也是知识、技术、风险密集型复杂劳动,医务协作劳动怎样量化以及能不能市场化,是困扰管理会计的核心难题。业内至今并没有更好更科学的办法。
  不仅如此,公立医院利益协调与分配过程中仍有许多非市场化制约因素,对于管理会计来说尚无力改变,只能选择合理应对。
  例如,医疗服务项目收费标准,现在实行政府管制价,定价的依据为准成本,实际上是多所医院的平均成本。且不说医疗服务项目成本测算的准确性与合理性,单说调价机制,政府定价出台后多年不予调整,期间医院营业购入的资源价格都以市场价成交,业务收支的配比关系早已扭曲。医生和护士的工资及奖金在逐年增长,但手术费、诊查费、处置费,多年不涨,单纯按成本效益分配时医护人员劳动价值被严重扭曲。
  由于公立医院深层次的利益关系无法从体制上理顺,容易导致经营管理中出现各种短期行为,例如过度医疗问题、短期投资行为、外延式盲目扩张问题,不合理用药问题等等。管理会计在公立医院所处的宏观环境中发挥着积极的效能作用,但是并不能从根本上解决公立医院所面临的困境,尤其是面对一些非市场化资源配置功能,管理会计只能变向应对。
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